a cura di Silvia Deandrea e Maria Garbellini
Cari lettori,
vorremmo iniziare da oggi un progetto di recensione di lavori inerenti alla Medicina Tradizionale Cinese, comparsi nelle banche dati più o meno recentemente e, a nostro parere, interessanti e stimolanti.
Iniziamo con il proporre alla vostra attenzione una rosa di articoli il cui fine è stato quello di passare in rassegna le linee guida di pratica clinica che contemplano, tra le indicazioni terapeutiche, anche l’utilizzo dell’agopuntura.
In particolare segnaliamo due articoli, che vedono entrambi il contributo di due autori che molti hanno avuto il piacere di conoscere e apprezzare in occasione del Congresso del 26-27 gennaio 2019 a Milano su “Dolore e agopuntura”: Stephen Birch, che ha anche tenuto un Seminario sull’Agopuntura pediatrica giapponese – Shonishin in So-Wen, e Liu Baoyan della China Academy of Chinese Medical Sciences e Presidente WFAS.
I due lavori affrontano il tema con un approccio in parte differente e complementare.
Yao e collaboratori hanno incluso nella loro ricerca le tecniche di agopuntura tradizionale, l’elettroagopuntura, la moxibustione, la laser agopuntura, l’agopuntura dei microsistemi (cranio, auricolo, addomino…) e le tecniche di agopressione, mentre la ricerca di Birch e colleghi si è rivolta alle sole agopunture tradizionale ed elettroagopuntura. Inoltre, nel primo articolo è stata utilizzata una definizione consolidata di linea guida e le linee guida incluse sono state valutate dal punto di vista qualitativo con il metodo AGREE, mentre nel secondo articolo è stata utilizzata una definizione più ampia, senza utilizzare un filtro per la qualità delle raccomandazioni.
Tutti gli autori concordano nel segnalare una crescente attenzione in letteratura verso l’utilizzo dell’agopuntura come terapia alternativa o complementare: dal 2005 al 2009 si assiste praticamente al raddoppio delle pubblicazioni che raccomandano l’agopuntura, da 50 a 100 secondo quanto riportato da Birch e coll.
In generale le linee guida raccomandano il ricorso all’agopuntura per malattie e/o disturbi di tipo doloroso, in primis le patologie dolorose dell’apparato locomotore, a seguire le cefalee, i disturbi dolorosi post traumatici, i dolori legati alla sfera genito-urinaria etc.
Non mancano, comunque, anche indicazioni all’agopuntura per patologie non dolorose e per le quali è generalmente meno nota la possibilità dell’impiego di questa branca della medicina tradizionale cinese. Sono citate le infezioni ricorrenti delle vie urinarie, i problemi di tipo digestivo, la rinite allergica, l’asma, i disturbi psichiatrici, le problematiche legate alle malattie oncologiche e alle terapie ad esse relate, la nausea e il vomito postoperatori, l’insonnia e anche i disturbi di tipo postraumatico,che, purtoppo potrebbero vedere un aumento drammatico dopo questo difficile periodo della pandemia da SARS COV 2.
Negli elenchi troviamo anche uno spunto interessante per quelle patologie che risultano in genere più difficili da trattare anche per la medicina occidentale come la dipendenza dall’alcool e dalle droghe, la fertilità assistita, in cui sempre più si sta affermando il ruolo positivo dell’agopuntura, i dolori dell’endometriosi e della fibromialgia, la sindrome del colon irritabile, il dolore dell’arto fantasma, la sindrome delle gambe senza riposo, la sleep apnea.
Yao e collaboratori riportano 49 indicazioni chiare per il ricorso all’agopuntura, di cui 37 relative a disturbi di tipo doloroso; Birch e colleghi forniscono un elenco di ben 96 condizioni in cui si pone una chiara evidenza oppure, secondo gli autori, una tendenza positiva verso l’utilizzo dell’agopuntura. Nel paper di Birch, seguendo un ordine alfabetico troviamo le patologie del tendine d’Achille e le problematiche legate all’alcoolismo in prima e seconda posizione, per passare, tra gli altri, ai dolori del rachide che, con il trattamento della nausea e del vomito postoperatorio e post chemioterapici, l’emicrania e la cefalea, l’osteoartrite e la riabilitazione post-ictus sono le patologie con un maggior numero di riferimenti bibliografici.
Considerando il lavoro di Yao che effettua una valutazione di qualità delle linee guida incluse nella loro analisi, il risultato è globalmente confortante perché le 39 linee guida considerate erano di qualità almeno moderata. Tuttavia, la forza delle singole raccomandazioni è più frequentemente “debole” o “su condizione”, probabilmente a causa dell’incertezza nelle evidenze che costituisce spesso un problema negli studi di agopuntura, in particolare per la difficoltà di operare un mascheramento efficace dei trattamenti a confronto nei trial.
Entrambi i ricercatori riportano alcune criticità nello sviluppo e nella diffusione delle linee guida in ambito agopunturistico: ad esempio spesso, nelle indicazioni all’utilizzo dell’agopuntura per un dato problema di salute non vengono riportati i dettagli della terapia stessa in termini di metodo terapeutico utilizzato, frequenza e durata del trattamento stesso. Questo riduce l’informatività per il clinico di una raccomandazione di linea guida, in quanto un trattamento viene (o non viene) raccomandato, ma senza che si forniscano dettagli sufficienti per la sua applicazione nella pratica.
Infine, assicurare la presenza di esperti di agopuntura nei panel delle linee guida e permettere una maggiore accessibilità di alcune linee guida, spesso reperibili solo a pagamento o disponibili solo in lingue diverse dall’inglese, potrebbe verosimilmente aumentare il livello di rappresentatività e competenza dei panel e l’accessibilità di raccomandazioni credibili e di buona qualità, aiutando a superare il clichè dell’agopuntura come forma di terapia ancora oggi poco nota o, semplicemente, non presa in considerazione dai medici di medicina occidentale.
A questo proposito, ci sembra molto significativo che il Centro Nazionale Eccellenza Clinica Qualità e Sicurezza delle Cure italiano abbia pubblicato una roadmap finalizzata alla valutazione della efficacia e della attendibilità degli interventi di MTC secondo i criteri della EBM e che speriamo apra una stagione di investimenti in ricerca clinica in medicina cinese anche nel nostro paese.
Articoli citati nel testo
Guo Y, Zhao H, Wang F, et al., Recommendations for acupuncture in clinical practice guidelines of the national guideline clearinghouse. Chin J Integr Med. 2017;23(11):864-870. doi:10.1007/s11655-016-2750-4
Birch S, Lee MS, Alraek T, Kim TH., Overview of Treatment Guidelines and Clinical Practical Guidelines That Recommend the Use of Acupuncture: A Bibliometric Analysis. J Altern Complement Med. 2018;24(8):752-769. doi:10.1089/acm.2018.0092